Nauka i praktyka kryjąca się za manipulacjami stawowymi

Zniesienie bólu i przywracanie funkcji

Manipulacje stawowe to coraz popularniejsza praktyka, stosowana od ponad wieku przez chiropraktyków i zyskująca coraz większą popularność wśród fizjoterapeutów, lekarzy i nie tylko. Technika ta jest stosowana przez wielu jako sposób na zmniejszenie bólu i poprawy zakresu ruchu. Może także pobudzać układ nerwowy i uwalniać endorfiny, łagodząc dodatkowo ból. Manipulacje stawowe są cenna w leczeniu schorzeń układu mięśniowo-szkieletowego i poprawie ogólnego stanu zdrowia naszych stawów.

W tym blogu odkryjemy wiedzę stojącą za manipulacjami stawowymi, przeanalizujemy schorzenia, przy których manipulacje są skuteczne, a także wyjaśnimy, w jaki sposób ta oparta obecnie już dowodach metoda może pomóc w złagodzeniu bólu i przywróceniu optymalnej funkcji stawów.

Jak działa manipulacja stawowa?

Często podczas leczenia bólu pleców, terapeuta poprosi Cię o położenie się na kozetce, gdzie odpowiednio cię ułoży i będzie wywierał specyficzny, szybki oraz kontrolowany nacisk rękami w celu wykonania wspomnianej manipulacji stawowej. Ten fizyczny proces manipulacji polega na gwałtownym oddzieleniu powierzchni stawów, czemu towarzyszy tworzenie się i zapadanie pęcherzyków gazowych ze słyszalnym dźwiękiem.

W latach 70. Sandoz i in. przypisał trzaskający dźwięk zapadaniu się pęcherzyków gazowych uwalnianych z mazi stawowej, w której następuje zmiana ciśnienia. Model ten nazwano zjawiskiem kawitacji. Model Sandoza był pierwszym modelem manipulacji stawowej, w wyniku którego słyszalny był „trzask”. Sandoz zaproponował, że trzask pojawia się, gdy ruch stawu przekracza dowolną barierę elastyczną na granicy integralności anatomicznej stawu. Zatem staw musi zostać rozciągnięty poza normalny zakres ruchu i wejść w przestrzeń parafizjologiczną. Model ten ma dwa główne problemy.

Słysząc trzask, siły manipulacyjne muszą być wystarczająco duże, aby odciągnąć powierzchnie stawów od siebie. Siły rozpraszające pokonują ciśnienie mazi stawowej, powodując kawitację stawową. Czy jest to zapadnięcie się pęcherzyków, czy utworzenie pęcherzyków gazowych? Prawdopodobnie jest to mieszanka obu.
Rozciągnięcie stawu poza jego granice anatomiczne mogłoby spowodować uszkodzenie tkanki. Jeśli manipulacja stawem byłaby wynikiem rozciągnięcia tkanki poza jej anatomiczne granice, byłoby to rozerwaniem lub naciągnięciem struktur mięśniowo-szkieletowych. Manipulacja stawem, jeśli jest wykonywana prawidłowo, odbywa się bez uszkodzenia otaczających tkanek.

Jak zatem rozsunąć powierzchnie stawowe, nie przekraczając granic anatomicznych stawu? Evans i Breen opracowali model wspólnej manipulacji, który ma kilka kluczowych różnic:

Przestrzeń parafizjologiczna nie jest zakresem ruchu przekraczającym granice anatomiczne. Zamiast tego jest to przestrzeń utworzona w normalnym zakresie ruchu torebki. Wyobraź sobie, że pociągasz palec. Jeśli pociągniesz wystarczająco mocno, możesz usłyszeć dźwięk trzaskania. Jeśli wystarczająco szybko rozciągniemy torebkę stawową, zwiększymy objętość torebki, w której znajduje się zamknięty płyn tzw. maź stawowa. Ten wzrost objętości torebki stawowej szybko zmniejsza nacisk na maź stawową. Gaz jest lepiej rozpuszczalny w płynie w niskiej temperaturze i pod wysokim ciśnieniem.

Szybkie rozciąganie torebki zwiększa temperaturę i zmniejsza ciśnienie. Umożliwia to azotowi i CO2 rozpuszczonym w roztworze wodnym zmianę fazy z ciekłej w gazową. To właśnie tworzy dźwięk kawitacji.

Możemy to zobaczyć w czasie rzeczywistym za pomocą fMRI. Zjawisko to nazywa się tribonukleacją. Wewnątrz stawu widać, jak tworzy się pęcherzyk powietrza. Wytwarza to podciśnienie wewnątrz torebki stawowej i zapewnia wewnętrzne rozproszenie. Kawitacja uwalnia również endogenne opioidy, takie jak beta-endorfiny i inne substancje, które powodują rozszerzenie małych naczyń krwionośnych. Pamiętaj, że w całym zakresie ruchu palców nigdy nie przekraczasz anatomicznych granic tego stawu, a mimo to słyszysz trzask.

Należy także pamiętać, że manipulację stawami najłatwiej jest wykonywać, gdy staw znajduje się w pozycji neutralnej, a nie w skrajnym zakresie. Należy wziąć pod uwagę, że faza wybierania kolejnych komponent manipulacji i obciążenia wstępnego polega na zmniejszeniu czynników ograniczających tkanki miękkie i twarde przed dostarczeniem impulsu o dużej prędkości i niskiej amplitudzie, bez doprowadzania stawu do zakresu końcowego.

Kiedy staw ulega manipulacji, oprócz kawitacji w grę wchodzą także dwa inne mechanizmy fizjologiczne:

Efekty neurologiczne: Manipulacja stawami stymuluje receptory czuciowe w stawach, mięśniach i tkankach łącznych. Stymulacja ta wpływa na układ nerwowy, w szczególności na układ proprioceptywny, który dostarcza informacji o pozycji ciała i ruchu. Stymulując te receptory, manipulacja stawami może modulować sygnały bólowe, sprzyjać rozluźnieniu mięśni i wzmacniać propriocepcję stawów, przyczyniając się do poprawy ogólnego funkcjonowania.
Odruchowe rozluźnienie mięśni: Manipulacja stawami powoduje aktywację narządów ścięgnistych Golgiego i wrzecion mięśniowych, które są wyspecjalizowanymi receptorami czuciowymi w mięśniach i ścięgnach. Aktywacja ta prowadzi do odruchowego rozluźnienia mięśni, zmniejszenia napięcia mięśniowego i przywrócenia właściwej równowagi mięśniowej wokół stawu. Dzięki temu poprawia się stabilność stawów, minimalizuje się ryzyko ponownych kontuzji czy zaburzeń równowagi mięśniowej.

Co najczęściej ogranicza nam zakres ruchu stawów?

Szereg czynników może ograniczać zakres ruchu stawu (ROM – range of motion). Każdy staw ma anatomiczne ograniczenie tego, jak daleko może się poruszać. Czynniki ograniczające ten anatomiczny zakres ruchu obejmują:

Napięcie mięśniowe lub brak jego równowagi: Kiedy określone mięśnie są napięte lub słabsze od innych, mogą uniemożliwiać stawowi poruszanie się w pełnym zakresie ruchu. Na przykład napięte zginacze bioder mogą ograniczać wyprost i rotację zewnętrzną stawu biodrowego.

Sztywność stawów: Wraz z wiekiem stawy stają się sztywniejsze i mniej ruchliwe, co ogranicza ich zakres ruchu. Zapalenie stawów, urazy i inne schorzenia mogą również powodować sztywność stawów. Zwiększona sztywność i przykurcz stawów są częstymi konsekwencjami powtarzających się naprężeń posturalnych wywieranych na torebki stawowe.
Ograniczenia dotyczące tkanek miękkich: Zrosty, blizny i inne ograniczenia dotyczące tkanek miękkich mogą ograniczać ruchomość stawów. Zrosty w obrębie powięzi lub pomiędzy nimi są znanym czynnikiem ograniczającym prawidłową mechanikę stawów.
Nieprawidłowości kości lub chrząstki: Niektóre nieprawidłowości kości lub chrząstki, takie jak ostrogi kostne, mogą również ograniczać zakres ruchu stawu.
Ból lub dyskomfort: Ból lub dyskomfort w stawie może spowodować, że dana osoba będzie unikać poruszania nim w pełnym zakresie ruchu, co prowadzi do sztywności i dalszych ograniczeń ROM.

Co się stanie, jeśli staw nie „strzeli”?

Manipulacje stawowe przyczyniają się do wielu pozytywnych efektów: mięśniowo-szkieletowych, chemicznych i neurofizjologicznych. Zdarzenie słyszalne (kawitacja/tribonukleacja) może nie być konieczne dla uzyskania korzyści terapeutycznych. Liczne badania nie wykazały żadnych dowodów na poprawę wyników leczenia bólu związaną z słyszalnym trzaskiem lub bez niego. Jednakże większość pacjentów spodziewa się usłyszeć dźwięk i powiązać go z udaną manipulacją.

Oto trzy wskazówki dotyczące omawiania tego tematu z pacjentem.

Kiedy pojawia się kawitacja, nie jest to leczenie. Korzyścią terapeutyczną jest redukcja wszystkich czynników ograniczających zakres ruchu stawu. Trzask oznacza, że staw ma pełny dostępny zakres ruchu w kierunku manipulacji dla tego segmentu.
Niektóre stawy mają już duży zakres ruchu. Czy zauważyłeś kiedyś, że po manipulacji stawem nie „strzeli” on ponownie przez dłuższy czas? Stawy, które mają pełny zakres ruchu lub stale korzystają z pełnego zakresu ruchu, nie będą tak podatne na wykonania manipulacji ze słyszalnym dźwiękiem. Z tego powodu ludźmi hipermobilnymi i bardzo aktywnymi często najtrudniej manipulować.
Czasami ruchomość stawów jest ograniczona przez czynniki związane z tkankami miękkimi lub twardymi. Na przykład, jeśli pacjent jest zdenerwowany i chroni się przed terapeutą, może być trudno uzyskać „chrupnięcie” w stawie. Ponadto stawy ze zwyrodnieniem mogą mieć ograniczony zakres ruchu, co zmniejsza zdolność powierzchni stawowych do oddzielania się.

Potencjalne ryzyko i rozważania dotyczące prawidłowej manipulacji

Manipulacja może dla większości być nieco przerażająca. Jednak prawidłowo wykonana przez wykwalifikowanego fizjoterapeutę jest niezwykle bezpieczna. Jeśli chodzi o kręgosłup, według jednego z badań ryzyko pogorszenia przepukliny dysku lędźwiowego wynosi 1 na 3,7 miliona. Choć często bezpieczna, może wiązać się z niewielkim ryzykiem. Należy do tego: rzadkie przypadki zwiększonego bólu, bolesności mięśni lub uszkodzenia stawów. Osoby cierpiące na określone schorzenia, takie jak osteoporoza lub problemy naczyniowe, powinny skonsultować się z lekarzem przed przystąpieniem do manipulacji stawowych.

Ogólny zasady biomechaniczne i wytyczne dotyczące bezpieczeństwa powinny być przestrzegane, aby zapewnić bezpieczeństwo i skuteczność podczas każdej manipulacji. Nie oznacza to jednak, że każdą manipulację należy wykonywać w ten sam sposób. Istnieją ogólne środki ostrożności i zasady biomechaniczne, których należy przestrzegać, natomiast trzeba również brać pod uwagę, że stawy każdej osoby są inne i wymagają nieco innych sił manipulacyjnych. Niektórzy pacjenci mogą czuć się bardziej komfortowo w pozycji leżącej, inni w pozycji siedzącej itp. Dlatego też rozwijanie biegłości w wielu technikach, w połączeniu z zręcznymi rękami i dobrym wyczuciem stawów, jest konieczne, aby stać się naprawdę dobrym w wykonywaniu manipulacji. Ścisłe przestrzeganie zasad ograniczy skuteczność i może prowadzić do złych wyników leczenia. Każdy pacjent jest inny i tak go traktuj.

Wiele osób jest zaznajomionych z manipulacjami stosowanymi w obrębie stawów kręgosłupa, ale można również manipulować stawami „obwodowymi”, czyli stawami oddalonymi od kręgosłupa. Obydwa te obszary mogą być przydatne w leczeniu wielu urazów i często są stosowane w połączeniu ze sobą. Na przykład zapalenie nadkłykcia bocznego (łokieć tenisisty) jest częstym urazem, który objawia się bólem w zewnętrznej części łokcia. Badania wykazały, że manipulacja łokciem, a także kręgosłupem szyjnym może poprawić wyniki w przypadku tego schorzenia.

Manipulacja to zdecydowanie najtrudniejsza rzecz, jakiej jesteśmy w stanie się nauczyć. Podobnie jak w przypadku każdego procesu fizycznego lub sportu, powtarzanie jest jedynym sposobem na osiągnięcie biegłości w tym, co robisz. Wielu twierdzi, że potrzeba około 5 lat ciągłego manipulowania, aby stać się w tym naprawdę dobrym. Nie denerwuj się, ucz się na swoich niepowodzeniach i skup się na tym, aby stawać się coraz lepszym w stosowaniu technik manipulacyjnych. Dla wszystkich, którzy chcą rozpocząć swoją przygodę z nauką skutecznego i bezpiecznego stosowania technik manipulacyjnych, to gorąco polecamy kurs: https://physioheroes.pl/szkolenie/2-hvla/ 😉

Chociaż często słyszymy o manipulacji, ważne jest, aby zrozumieć również rolę mobilizacji w ogólnym podejściu terapeutycznym. Podczas gdy manipulacje polegają na „szybkim pchnięciu”, mobilizacje stawów są bardzo delikatne i często wykonywane ruchem harmonicznym. Mobilizacja stawów to łagodniejsze podejście, obejmujące powolne, miarowe ruchy w celu poprawy ruchomości stawów. Technika ta jest powszechnie stosowana u pacjentów, którzy mogą nie być odpowiednimi kandydatami do silniejszych pchnięć w ramach manipulacji stawami. To jak rozgrzewka przed głównym wydarzeniem, pomagająca przygotować staw do procesu manipulacji. Cel pozostaje jednak ten sam: złagodzenie bólu, przywrócenie funkcji i poprawa ogólnej jakości życia.

Czy manipulacja stawami jest dla mnie odpowiednia?

Jest to jedna z wielu metod leczenia bólu stawów i słuszne jest rozważenie wszystkich opcji oraz sprawdzenie, która jest dla Ciebie najlepsza. Identyfikacja i korekta ograniczonego zakresu ruchu stawów jest czynnikiem diagnostycznym kluczowym dla skutecznej opieki nad pacjentem. Terapeuta powinien być doskonale przeszkolony, aby móc określić, czy manipulacja stawowa jest odpowiednią techniką dla pacjenta, a jeśli tak, to powinien opracować plan działania obejmujący kompleksową terapię, wykorzystując inne metody leczenia, takie jak techniki rozciągające, elementy masażu, suche igłowanie, ćwiczenia itp. Nie każdy chce manipulacji jako metody leczenia i co tydzień spotykamy się z wieloma pacjentami, u których w ogóle nie stosuje się manipulacji. Mamy duży zestaw technik leczenia, a jedną z umiejętności w praktyce klinicznej jest decydowanie, które z nich są najlepsze dla danej osoby.

Rozumiejąc naukowe podstawy manipulacji stawami, poszczególne osoby mogą mieć pewność co do jej skuteczności jako metody leczenia łagodzącej ból i poprawiającej funkcjonowanie stawów. Wykwalifikowani terapeuci posiadający wszechstronną wiedzę na temat układu mięśniowo-szkieletowego są wyposażeni do wykonywania manipulacji stawów i zapewniania spersonalizowanej opieki, aby zaspokoić unikalne potrzeby każdego pacjenta. Ważne jest, aby zrozumieć, że w przypadku wielu osób sama manipulacja stawami nie złagodzi skutecznie objawów i nie poprawi funkcji na dłuższą metę. Manipulacja stawami to jeden z wielu zabiegów terapii manualnej, który pomaga najczęściej natychmiastowo zmniejszyć ból i sztywność, otwierając okno możliwości bezbolesnych ćwiczeń.

Mam nadzieję, że dowiedziałeś się trochę więcej na temat popularnej ostatnio technice manipulacji stawowej. 😁

Bibliografia:

Anderst WJ et al. Intervertebral kinematics of the cervical spine before, during and after high velocity low amplitude manipulation. The Spine Journal. 2018; 18(12): 2333-2342.
Rist PM et al. The impact of spinal manipulation on migraine pain and disability: A systematic review and meta-analysis.Headache. 2019; 59(4): 532-542.
Hinkeldey N, Okamoto C, Khan J. Spinal manipulation and select manual therapies: current perspectives. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics. 2020; 31(4): 593-608.
Sandoz R. Some physical mechanisms and effects of spinal adjustments. Ann Swiss Chiropr Assoc. 1976; 6: 91–141.
Kawchuk GN, Fryer J, Jaremko JL, Zeng H, Rowe L, Thompson R. Real-time visualization of joint cavitation. PLoS ONE. 2015; 10(4).
Evans DW. Why is the prevailing model of joint manipulation (still) incorrect? Chiropractic & manual therapies. 2022; 30(1): 51.
Evans DW, Breen AC. A biomechanical model for mechanically efficient cavitation production during spinal manipulation: prethrust position and the neutral zone. J Manip Physiol Ther. 2006; 29(1): 72–82.
Moorman, A.C., Newell, D. Impact of audible pops associated with spinal manipulation on perceived pain: a systematic review. Chiropr Man Therap. 2022; 30: 42.
Achalandabaso, A., Plaza-Manzano, G., Lomas-Vega, R., Martínez-Amat, A., Camacho, M. V., Gassó, M., … Molina, F. (2014). Tissue damage markers after a spinal manipulation in healthy subjects: a preliminary report of a randomized controlled trial. Disease Markers. 2014; 1–7.
Annen, M., Peterson, C., Leemann, S., Schmid, C., Anklin, B., & Humphreys, B. K. Comparison of outcomes in MRI confirmed lumbar disc herniation patients with and without modic changes treated with high velocity, low amplitude spinal manipulation. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 2016; 39(3): 200–209.
Chaibi, A., Benth, J. Š., Tuchin, P. J., & Russell, M. B. Adverse events in a chiropractic spinal manipulative therapy single-blinded, placebo, randomized controlled trial for migraineurs. Musculoskeletal Science and Practice. 2017; 29: 66–71.
Chesterton, P., Payton, S., & McLaren, S. Acute effects of centrally- and unilaterally-applied posterior-anterior mobilizations of the lumbar spine on lumbar range of motion, hamstring extensibility and muscle activation. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation. 2018; 31(6): 1013–1023.
Christiansen, T.L., Niazi, I.K., Holt, K., Nedergaard, R.W., Duehr, J., Allen, K., Marshall, P., Türker, K.S., Hartvigsen, J. and Haavik, H. The effects of a single session of spinal manipulation on strength and cortical drive in athletes. European journal of applied physiology. 2018; 118(4): 737-749.
Chu, J., Allen, D. D., Pawlowsky, S., & Smoot, B. Peripheral response to cervical or thoracic spinal manual therapy: an evidence-based review with meta analysis. Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2014; 22(4): 220–229.
Coronado, R. A., Gay, C. W., Bialosky, J. E., Carnaby, G. D., Bishop, M. D., & George, S. Z. Changes in pain sensitivity following spinal manipulation: A systematic review and meta-analysis. Journal of Electromyography and Kinesiology. 2012; 22(5): 752–767.
Coulter, I. D., Crawford, C., Hurwitz, E. L., Vernon, H., Khorsan, R., Suttorp Booth, M., & Herman, P. M. Manipulation and mobilization for treating chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis. The Spine Journal. 2018; 18(5): 866–879.
Hartstein, A. J., Lievre, A. J., Grimes, J. K., & Hale, S. A. Immediate effects of thoracic spine thrust manipulation on neurodynamic mobility. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 2018; 41(4): 332–341.