Czym jest diagnostyka różnicowa w fizjoterapii?
Koncepcja klasyfikacji i diagnozy chorób powstała już w starożytności, kiedy lekarze zaczęli kategoryzować i oznaczać grupy objawów przedmiotowych i podmiotowych. Wtedy, tak samo jak i dzisiaj, najważniejszą kwestią w procesie diagnozy była i jest determinacja „przyczyny i skutku”.
W fizjoterapii, w przeciwieństwie do innych zawodów związanych z opieką zdrowotną, diagnoza służy przede wszystkim zrozumieniu, w jaki sposób stan wpływa na jednostkę w odniesieniu do funkcji. Dzieje się tak, ponieważ fizjoterapeuci nie tylko pracują nad poprawą funkcji pacjenta, ale także poprawie funkcji poszczególnych systemów, które wpływają na jego ogólny stan. Rola praktykującego fizjoterapeuty zmieniła się od zwykłego technika wykonującego zalecenia do niezależnego pracownika służby zdrowia z solidną wiedzą naukową i praktyką opartą na dowodach, którą rozwija m.in. poprzez szkolenia fizjoterapeutyczne i kursy dla fizjoterapeutów. Fizjoterapeuta jest w stanie samodzielnie ocenić, zdiagnozować i leczyć pacjentów w zakresie fizjoterapii podczas praktyki klinicznej, w tym wykonywać np. specjalistyczną diagnostykę barku. Co prawda nie stawia diagnozy medycznej, ale dzięki szkoleniom fizjoterapeutycznym jest dobrze przygotowany do rozpoznawania objawów i problemów narządu ruchu. Celem diagnostyki fizjoterapeutycznej jest zatem zdiagnozowanie uszkodzeń lub nieprawidłowości w obrębie układu ruchu, tak aby następnie dopasować odpowiedni plan terapeutyczny, który będzie w stanie pomóc pacjentowi w powrocie do zdrowia i pełnej funkcjonalności. Służy mu w tym umiejętność odpowiedniej dedukcji poprzez stosowanie tzw. diagnostyki różnicowej. Diagnostyka różnicowa to proces wykluczania lub potwierdzania możliwych przyczyn objawów pacjenta – od tych najbardziej prawdopodobnych do mniej prawdopodobnych. Diagnostyka różnicowa jest tworzona podczas pierwszej wizyty pacjenta. Należy mu wtedy zadać jak najwięcej pytań dotyczących występujących u niego objawów. Jest to niezwykle ważny krok, ponieważ istnieje wiele różnych stanów, które często mają podobne objawy. W trakcie wywiadu fizjoterapeuta zaczyna tworzyć listę niektórych możliwych przyczyn, które mogą odnosić się do objawów przedmiotowych i podmiotowych, z którymi przyszedł do nas pacjent. Ta lista powinna być wzięta pod uwagę, gdy rozpoczyna się drugi etap procesu, czyli przeprowadzenie testów klinicznych, które pomagają określić, jakie zaburzenia ruchowe lub bóle dolegają pacjentowi. Mogą to być testy prowokujące ból, sprawdzające zakres ruchu, siłę mięśniową, koordynację, równowagę oraz testy czuciowe. W trakcie badania fizjoterapeuty, w zależności od wyników badania, część schorzeń z listy może zostać potwierdzona, a część wyeliminowana. Testy zawężą potencjalne przyczyny objawów na twojej liście. Ten proces diagnostyki różnicowej jest czasochłonny, ponieważ gromadzi się i analizuje wiele danych.
Jako doświadczony fizjoterapeuta musimy zdawać sobie sprawę z korelacji między różnymi stanami oraz oznakami i objawami. Jest to szczególnie ważne, ponieważ wiele układów w naszym ciele może naśladować schorzenia układu mięśniowo-szkieletowego, który będziemy chcieli leczyć. Układy endokrynologiczne, hematologiczne, sercowo-naczyniowe, płucne, immunologiczne, żołądkowo-jelitowe, nerkowe, płciowe i żółciowe mogą naśladować schorzenia ortopedyczne i mięśniowo-szkieletowe. Dlatego zdarzają się czasami pacjenci, którzy w ogóle nie potrzebują naszej pomocy fizjoterapeutycznej. Pamiętajmy, że każdy pacjent jest inny i wymaga indywidualnego podejścia. Dzięki diagnostyce różnicowej możemy zapewnić skuteczną i bezpieczną terapię, która pozwoli pacjentowi na powrót do zdrowia i pełnej funkcjonalności.
Czy testy diagnostyczne narządu ruchu są obiektywne?
Testy kliniczne w fizjoterapii, podobnie jak w innych dziedzinach medycznych, opierają się na standardowych procedurach i ocenie konkretnych parametrów fizycznych pacjenta, takich jak intensywność bólu oraz jego lokalizacja, siła mięśniowa, zakres ruchomości stawów, równowaga czy koordynacja ruchowa. Dzięki dodatkowym testom prawdopodobieństwo błędu po wykonaniu procesu diagnostycznego znacznie się zmniejsza. Celem obiektywnej oceny jest poszukiwanie nieprawidłowości czynnościowych za pomocą testów czynnych, biernych, oporowych, neurologicznych itp. Wykonując jednakowo te same testy u różnych pacjentów z podobnymi dolegliwościami, jesteśmy w stanie względnie obiektywnie ocenić ich wyniki.
Ważne jest, aby nie próbować zniekształcać wyników w celu dopasowania hipotezy. Jednak, należy zwrócić uwagę na to, że diagnostyka kliniczna przeprowadzana jest przez człowieka, a każdy fizjoterapeuta ma swoje własne doświadczenie i własny sposób interpretacji przeprowadzonych testów. Może to prowadzić do pewnej subiektywności lub nawet błędów w stawianiu diagnozy. Ponadto, na interpretację terapeuty wpływać mogą inne czynniki, takie jak zmęczenie czy stres pacjenta, pora dnia, co z kolei również może wprowadzać pewne zniekształcenia w ocenie wyników. Dlatego ważne jest, aby fizjoterapeuta był odpowiednio wykwalifikowany i stosował wiele różnych testów a nie ograniczał się tylko do jednego. Stosując więcej testów np. w obrębie badanego stawu jesteśmy w stanie z większą dokładnością i pewnością określić, co powoduje dane objawy u pacjenta.
Co o testach diagnostycznych narządu ruchu mówi literatura?
Diagnostyka narządu ruchu ma swoje poparcie w wielu artykułach naukowych z dziedziny fizjoterapii, medycyny sportowej oraz ortopedii. Klinicyści często szukają „najlepszego” testu dla określonych czynności funkcjonalnych. Poniżej przytoczonych zostało kilka ciekawych przykładów artykułów naukowych z różnych obszarów diagnostyki narządu ruchu:
Reliability and Validity of Commonly Used Clinical Tests to Evaluate Knee Joint Laxity: A Systematic Review (Zuazua-Ros et al., 2021)
Artykuł opisuje wyniki metaanalizy badań dotyczących dokładności testów klinicznych stosowanych do oceny stabilności stawu kolanowego. Celem pracy była ocena wiarygodności i trafności testów klinicznych powszechnie stosowanych do oceny niestabilności stawu kolanowego. Przeprowadzono systematyczny przegląd i metaanalizę 54 badań oceniających wiarygodność 24 różnych testów klinicznych do oceny niestabilności stawu kolanowego. Badanie wykazało, że wiarygodność testów klinicznych do oceny niestabilności stawu kolanowego była bardzo zróżnicowana, przy czym niektóre testy wykazały wysoki poziom wiarygodności, a inne niski. Autorzy badania odkryli również, że trafność diagnostyczna testów klinicznych do oceny niestabilności stawu kolanowego była umiarkowana, przy czym niektóre testy miały wyższy poziom trafności niż inne. Na podstawie tych ustaleń autorzy doszli do wniosku, że klinicyści powinni zachować ostrożność przy stosowaniu testów klinicznych do oceny niestabilności stawu kolanowego, ponieważ w niektórych przypadkach wiarygodność tych testów może być wątpliwa. Dodatkowo zalecają stosowanie kombinacji różnych testów w celu uzyskania pełniejszej oceny niestabilności stawu kolanowego.
Diagnostic Accuracy of Clinical Tests for Subacromial Impingement Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis (Park et al., 2020)
Analiza danych przez Park i współpracowników w 2020 roku pokazuje ocenę trafności diagnostycznej oraz wiarygodności różnych testów klinicznych stosowanych w diagnozowaniu zespołu ciasnoty podbarkowej. Wnioski z badania sugerują, że wiele testów klinicznych stosowanych w diagnozowaniu zespołu ciasnoty podbarkowej ma niską trafność i wiarygodność. Jednakże, badanie wykazało także, że istnieją testy kliniczne, takie jak test Neera, Hawkinsa-Kennedy’ego, które są stosunkowo trafne i wiarygodne w diagnozowaniu zespołu ciasnoty podbarkowej. Autorzy badania podkreślają, że diagnostyka zespołu ciasnoty podbarkowej powinna być oparta nie tylko na wynikach testów klinicznych, ale także na dokładnej ocenie objawów pacjenta, historii choroby i innych metodach diagnostycznych, takich jak obrazowanie medyczne.
Diagnostic accuracy of clinical tests for diagnosing ankle syndesmosis injury: A systematic review and meta-analysis (Lin et al., 2019)
Artykuł prezentuje wyniki metaanalizy badań dotyczących skuteczności testów klinicznych w diagnostyce urazów więzadła trójgraniastego stawu skokowego. Badanie wykazało, że testy kliniczne stosowane do diagnozowania urazu syndesmozy stawu skokowego różnią się dokładnością diagnostyczną, przy czym niektóre testy mają większą dokładność niż inne. Stwierdzono, że test ściskania, test wysiłkowy rotacji zewnętrznej i test rotacji grzbietowo-zewnętrznej (test Kleiger’s) są najdokładniejszymi testami klinicznymi do diagnozowania urazu syndesmozy stawu skokowego, podczas gdy test szuflady kości strzałkowej, test scarf i test syndesmozy kostki miały niższą dokładność. Badanie wykazało również, że połączenie dwóch lub więcej testów może poprawić dokładność diagnostyczną. Dodatkowo autorzy podkreślają znaczenie dokładnego badania klinicznego, zebrania wywiadu oraz badań obrazowych w diagnostyce uszkodzenia syndesmozy stawu skokowego.
Diagnostic accuracy of clinical tests for diagnosing meniscal tears: a systematic review and meta-analysis (Crawford et al., 2007)
Artykuł opisuje wyniki metaanalizy badań dotyczących skuteczności testów klinicznych w diagnostyce uszkodzeń łąkotki. Badanie wykazało, że niektóre testy kliniczne mają wyższą dokładność diagnostyczną w wykrywaniu łez łąkotki niż inne. Stwierdzono, że test McMurraya, test Apleya i test tkliwości linii stawów mają najwyższą dokładność, podczas gdy test Tesalii i test Ege’a miały niższą dokładność. Autorzy badania doszli również do wniosku, że żaden pojedynczy test kliniczny nie ma wystarczająco wysokiej dokładności, aby można było na nim polegać w diagnozie łez łąkotki. Zamiast tego należy zastosować połączenie testów klinicznych, historii pacjenta i badań obrazowych, aby uzyskać dokładniejszą diagnozę.
Clinical tests for the diagnosis of rotator cuff disease: a systematic review (Hegedus et al., 2008)
Artykuł prezentuje wyniki metaanalizy badań dotyczących skuteczności testów klinicznych w diagnostyce chorób stożka rotatorów. Badanie wykazało, że żaden pojedynczy test kliniczny nie ma wystarczająco wysokiej dokładności, aby samodzielnie zdiagnozować chorobę stożka rotatorów. Jednak połączenie testów klinicznych wraz z historią pacjenta i badaniami obrazowymi może zapewnić dokładniejszą diagnozę. Autorzy badania zidentyfikowali kilka testów klinicznych, które mogą być przydatne do diagnozowania choroby stożka rotatorów, w tym test Jobe’a, test pustej puszki, test uniesienia i test rotacji zewnętrznej. Zauważyli jednak, że dokładność tych testów może się różnić w zależności od umiejętności badacza i innych czynników, i że żaden z tych testów nie powinien być traktowany samodzielnie w celu postawienia diagnozy.
The diagnostic accuracy of clinical tests for lumbar segmental instability: a systematic review (Wang X et al., 2018)
W tym przeglądzie systematycznym oceniono trafność diagnostyczną testów klinicznych w kierunku niestabilności odcinka lędźwiowego. Autorzy przeszukali wiele baz danych w poszukiwaniu odpowiednich badań i uwzględnili badania, w których oceniano dokładność diagnostyczną testów klinicznych w kierunku niestabilności odcinka lędźwiowego, stosując obrazowanie lub wyniki chirurgiczne jako standard referencyjny. Przegląd obejmował 15 badań obejmujących łącznie 811 uczestników. Wyniki wykazały, że żaden z ocenianych testów klinicznych nie charakteryzował się wysoką dokładnością diagnostyczną w zakresie niestabilności odcinka lędźwiowego. Najczęściej badanymi testami były test niestabilności w pronacji, test biernego prostowania odcinka lędźwiowego i test aktywnego unoszenia wyprostowanej kończyny dolnej. Łączna czułość i swoistość tych testów wynosiła odpowiednio od 29% do 86% i od 23% do 89%. Autorzy doszli do wniosku, że obecnie nie ma jednego testu klinicznego, który mógłby dokładnie zdiagnozować niestabilność odcinka lędźwiowego. Zalecili, aby klinicyści stosowali kombinację testów i uwzględniali inne czynniki, takie jak historia pacjenta i obrazowanie, w celu postawienia diagnozy.
Podsumowując…
Zawód fizjoterapeuty zmierza coraz bardziej w kierunku obowiązków związanych z samodzielną praktyką. Fizjoterapeuci są częściej zobowiązani do przeprowadzania badań w celu ustalenia czy stan pacjentów mieści się w zakresie praktyki fizjoterapeutycznej, czy też nie i trzeba będzie pacjenta odesłać do innego specjalisty. Pomagają im w tym szkolenia fizjoterapeutyczne i liczne kursy medyczne. Należy pamiętać, że diagnostyka różnicowa nie jest pełną diagnozą. Jest to krok, który przybliża nas do postawienia dokładnej diagnozy, zwłaszcza w przypadku bardziej złożonych schorzeń, jak dysfunkcje barku, czy stawu kolanowego. Jeśli którykolwiek etap procesu diagnostycznego jest niekompletny, istnieje ryzyko, że diagnostyka różnicowa doprowadzi do niedokładnej diagnozy. Dzięki dodatkowym testom prawdopodobieństwo błędu po wykonaniu procesu diagnostycznego znacznie się zmniejsza. Powyżej wspomniane artykuły jednoznacznie wskazują, że wiele testów klinicznych może być przydatnych do diagnozowania pacjentów, jednak żaden pojedynczy test nie ma wystarczająco wysokiej dokładności, aby można było na nim polegać. W celu postawienia najdokładniejszej diagnozy zaleca się połączenie testów klinicznych, historii pacjenta i badań obrazowych. Takie postępowanie wykonywane przez odpowiednio wykwalifikowanych fizjoterapeutów, którzy uczestniczyli w kursach dla fizjoterapeutów, szkoleniach fizjoterapeutycznych, szkoleniach z diagnostyki barku czy w technikach takich jak suche igłowanie, jest bezcennym narzędziem do lepszej diagnostyki pacjenta oraz określenia kierunku dalszych badań lub programu terapii pacjenta. To właśnie dzięki dokładniejszej diagnozie fizjoterapeuci mogą pomóc pacjentowi w powrocie do pełnej funkcjonalności i poprawie jakości życia.
Autor: Przemysław Strug
